下肢深静脉血栓(DVT)是血管外科常见疾病。随着DVT和肺栓塞(PE)发病率的增加,其危害被各科医师重视,但国内对DVT、PE的预防、重视程度和治疗策略远不如西方国家。一、发病率的不断增加美国:DVT发病率仅次于冠心病和高血压居第三位,过去人们认为亚洲人DVT、PE发病率低,但统计情况并非如此。西方DVT高危人群接受预防性治疗比例为17%,亚洲国家仅为6%。 北大附一院2003年2~4月选择大手术病人233例,术后3~10天超声检查DVT检出率为47.64%,近端DVT为1.29%,大型手术是指全身麻醉手术时间超过30min者,其中骨科率因为低分子肝素钠的使用反而较少。美国孕产妇死亡中17%是由于静脉血栓栓塞所致(1988年)二、DVT危险因素(一)德国病理学家Virchow,于1856年在记述“血栓与栓塞症”中提出静脉血栓三大危险因素:1. 血流缓慢:久病卧床、久坐、肢体固定2. 血管内皮损伤(1)直接损伤:血管内膜下层及胶原裸露,包括裂伤和挫伤(拉钩应注意)(2)创伤造成静脉内皮及功能损害,包括:化学性损伤——药物,如下肢输液(有人建议术中输液不易穿刺左足,左下肢深静脉血栓形成的可能性高于右下肢,而右下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞的可能性高于左侧)感染性损伤——病原体直接粘附损害血管内皮,释放的毒素和机体的代谢产物引起内皮损伤,如(子宫内膜炎可以引起子宫静脉血栓)3. 血液的高凝状态:吸烟、肥胖、妊娠、产后、术后、创伤等使血小板粘聚力增强,纤溶活性下降;止血药物的应用;口服避孕药、激素替代治疗(HRT)、恶性肿瘤组织裂解物(为高凝物质)、心脏病等。(二)临床上,DVT和PE主要见于产后、盆腔术后、骨科术后、神经外科手术后、外伤、晚期癌肿、昏迷和长期卧床患者三、围手术期与DVT(一)术前:常有禁食禁饮、灌肠,补液不足常导致病人脱水、血容量不足和血液浓缩,从而引起血液的高凝状态。合并糖尿病、高血压(二)术中:1. 麻醉导致周围血管扩张、肌肉麻痹(泵血功能减退),静脉回流少,血液淤滞。2. 卧床、下肢捆绑制动,至下肢静脉血流缓慢淤滞、细胞代谢障碍。3. 术中拉钩压迫、器械损伤导致盆腔内髂血管内膜损伤。术中误伤静脉,或静脉管壁和内膜损伤激活凝血机制。4. 术中血压波动、低血压时间过场使血流滞缓。5. 术中组织损伤和炎症释放的细胞因子损伤内皮细胞。6.大中型手术尤其淋巴清扫(三)术后:1. 继续禁食禁饮,致血容量不足。2. 术后卧床(惧怕疼痛、尿管的保留)。3. 止血药物的应用。4. 其他:雌激素的使用、抗肿瘤化疗药物、“坐月子”、大剂量雌激素回奶(有人报道产后DVT,75%发生于大剂量雌激素回奶时)、口服避孕药5.术后化疗。(四)对于妇产科:膀胱截石位对下肢的压迫;孕期盆腔血管高度扩张、血流缓慢;增大子宫压迫下腔静脉;妊娠期高血压疾病等合并症。四、静脉血栓形成的危险因素分级低危:小手术没有其他危险因素中危年龄大于40岁以及大手术年龄小于40岁合并其他危险因素和大手术高危年龄大于60岁以及大手术肿瘤深静脉血栓形成史或肺栓塞史血栓形成倾向极高危年龄大于60岁合并肿瘤或有静脉血栓形成史*****危险因素:肥胖、静脉曲张、深静脉血栓形成或肺栓塞病史、目前口服雌激素、他莫昔芬、避孕药五、围手术期DVT诊断多数发生在术后3-16天,Homan征阳性:踝关节弯曲时腓肠肌疼痛下肢DVT的分型1.中央型:髂-股静脉血栓:Homans征阳性或阴性。起病急,下肢明显肿胀。髂窝、股三角区疼痛、压痛。浅静脉扩张(可在发病1~2周后出现)、患肢皮温与体温升高(一般手术的建议(为IA级建议)如下:应考虑手术大小及有无危险因素,采用针对普通或高危患者的预防措施。对于腹腔镜手术无需预防,大型妇科手术的所有患者预防血栓治疗——小剂量肝素(bid或tid),并坚持早期持续活动。手术后静脉血栓形成的预防低危 手术后下肢按摩、多下床活动、多饮水中危 低分子肝素4100u qd 或弹力袜高危 低分子肝素4100u bid 加弹力袜全麻病人推荐抗凝于术后12小时开始用,直到病人能够下床活动时停用阿司匹林术后不能用,抗血小板聚集药物,不会减少静脉血栓的风险,可减少动脉血栓的风险七、DVT的治疗 抬高患肢、制动、完全卧床休息2周 低分子肝素4100u bid 华法令:诊断明确后立即加用华法令,3-5mg/d,华法令的起效时间为3天,三天后可停用低分子肝素,单用华法令,持续应用三个月至六个月,期间监测血小板与凝血常规。
一、化疗现状1.化疗已成为治疗恶性肿瘤的重要手段之一2.根治性化疗、辅助性化疗、姑息性化疗3.化疗的不规范导致耐药病例增多二、化疗的目的1.根治性化疗、辅助性化疗、姑息性化疗2.根据不同的疾病具有不同的目的恶性滋养细胞肿瘤:根治,侵葡Ⅰ期治愈率99%,绒癌Ⅰ期治愈率80%。子宫内膜癌:是继绒癌之后,有远处转移仍能经化疗加以控制,甚至达到根治的第二个实体瘤。卵巢恶性生殖细胞肿瘤:保守性手术加有效的化疗,可明显提高治愈率,保留生育功能。卵巢上皮性癌:手术加化疗,70%病例对化疗有反应。宫颈癌:术前新辅助化疗可明显缩小肿瘤,提高手术切净率。外阴癌、阴道癌、生殖系统肉瘤、黑色素瘤:对化疗不敏感,只作为手术及放疗的辅助手段或复发的姑息性治疗。三、化疗的原则1.诊断明确,必须有病理诊断,滋养细胞肿瘤除外2.规范化用药,不可随意减少剂量、疗程、延长疗程间隔3.个体化治疗,化疗方案以及药物的选择、剂量、用法、途径根据病种、临床期别、肿瘤发生部位、预后评分、患者体能评分等因素综合决定四、化疗的适应症及禁忌症适应症:1. 对化疗高度敏感的肿瘤如恶性滋养细胞肿瘤为化疗的首选对象 2. 有化疗指征,需采用综合治疗的病人(手术前后需辅助化疗者)。3. 已无手术和放疗指征的晚期肿瘤患者,或术后、放疗后复发转移病人。禁忌症1. 白细胞总数低于4.0x109/L,中性粒细胞低于2.0x109/L,血小板低于80x109/L。2. 中、重度肝、肾功能异常者(轻度异常者慎用)。3. 心功能障碍者,不选用蒽环类抗癌药物。4. 一般状况衰竭者。5. 有严重感染者。6. 精神病病人不能合作者。7. 过敏体质者应慎用,对所用抗癌药过敏者忌用。8. 妊娠合并肿瘤需视孕周、肿瘤性质等情况而定。五、化疗注意事项化疗前:1.必须明确诊断,有病理证实(滋养细胞肿瘤除外)。化疗方案的选择应根据肿瘤发生的部位、组织学类型、患者的体表面(或体重) 体力状况、骨髓、肝、肾功能和心功能等指标予以全面评估,准确选择化疗方案,确定药物剂量、方法及给药途径。2.体表面积(m2)是决定药物剂量的基本参数。它可根据患者的身高(m)和体重(kg)进行推算。测量体重必须准确。3.活动状态:目前国际常用的有Kamofky(KPS)活动状态评分和美国东部肿瘤协作组Zubrod-ECOC-WHO(ZPS)的简化活动状态评分(表1).KPS评分小于等于40分或ZPS评分 3分以上者一般不宜化疗。___KPS____________________________________________ZPS_______________________________正常、无症状及体征 100 0 正常活动能进行正常活动,有轻微症状及体征 90 1 有症状,但几乎完全可自由活动免强可进行正常活动,有一些症状或 体征 80 生活可自理,但不能维持正常生活或 2 有时卧床,但白天卧床时间不工作 70 超过50%有时需人扶助,但大多数时间可自理 60 常需人照料 50 3 需要卧床,而且白天卧床时间超过50%生活不能自理,需特别照顾 40生活严重不能自理 30 4 卧床不起病重、需住院积极支持治疗 20病危、临近死亡 10死亡 0 5 4. 外周血常规 :外周血白细胞大于4.0x109/L,中性粒细胞大于2.0x109/L,血小板大于100x109/L时可进行化疗。当WBC<4.0x109/L,ANC<2.0x109/L,PLT<100x109/L,又必需化疗时,化疗药物应采用有效剂量的低限,并用粒细胞激落刺激因子至WBC、ANC恢复正常24小时后(或48小时)才能开始化疗。 化疗中:1.应根据病情变化和药物毒副反应,复测体重,随时调整用药剂量。2.密切观察血象(包括血红蛋白、白细胞、中性粒细胞和血小板计数)。3.合理应用止吐剂、预防过敏反应、水化利尿等药物。4.注意用药顺序及用药方法。通常,宜先用周期非特异性药物静脉一次注射,而后用周期特异性药物静脉滴注,以期发挥最大作用。各个药物有其配伍与稀释的具体要求。5.加强巡视,发现药物外渗及时处理。(1)立即停注药物,拔出针头;(2)生理盐水作局部皮下注射,并用2%普鲁卡因局部封闭;(3)氢化可的松或二甲基亚砜外敷;(4)冷敷。6.停药观察:(1)呕吐频繁而剧烈,电解质紊乱,难以纠正;(2)腹泻超过4次/日或出现血性腹泻;(3)白细胞计数<3.0x109/L,中性粒细胞计数<1.5x109/L或血小板计数<70x109/L;(4)感染性发热,体温在380 C以上;(5)出现并发症如胃肠道出血或穿孔、肺大咯血。出现上述任何一种情况均应停化疗。化疗后:1.密切随诊血常规,直至血象恢复正常时为止。一般2~3天1次,有骨髓转移、放疗史或多疗程化疗者,增加检查次数。根据骨髓抑制程度调整下一疗程药物的用量。2.肾功能于化疗结束后,下一周期之前各检查1次;心电图根据情况复查。六、化疗毒副反应1.临床分类 (1)立即反应:过敏性休克、心电图异常;(2)早期反应:恶心、呕吐、发热、过敏反应;(3)近期反应: 骨髓抑制、口腔炎、腹痛、腹泻、脱发、周围神经炎、肠梗阻、免疫抑制;(4)迟发反应:皮肤色素沉着、心毒性、肝毒性、肾毒性、肺毒性、内分泌改变、不育、致癌作用2.按程度分类WHO分级 分0、1、2、3、4度3.常见毒副反应:骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害、心脏毒性、肺毒性、过敏反应、口腔及胃肠道粘膜损害等